Continuous deep sedation until death: French recommendations


Cliquez ici pour la version en français.

Frédéric Guirimand, MD, PhD, is a physician and Head of Research and Education at La Maison Médicale Jeanne Garnier, an 81-bed palliative care unit in Paris.

Here, Dr Guirimand, who has played a key role in recent developments in France around continuous deep sedation, explains the background to recent changes in French law and unveils theFrench National Authority for Health’s (Haute Authorité de Santé, HAS) new guide, ‘How to implement continuous deep sedation until death?’ Now available to download in English!

Dr Frédéric Guirimand

According to the French Law of 2 February 2016, Creating new rights for patients and the terminally ill, every person has the right to the best possible relief of his/her suffering and healthcare professionals are obliged to do their utmost so that this right is respected. Faced with refractory suffering that has been extensively and widely assessed, physicians, in consultation with healthcare team members and patient/family, implement the analgesic and/or sedative treatments necessary to reduce symptom burden, even if they may have an effect on patient’s life expectancy.

Current palliative sedation practice is used according to the guidelines of academic societies (French Palliative Care Association [Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs SFAP] and the European Association for Palliative Care EAPC) the depth of these sedations is usually variable (light to deep) and the duration is usually limited (intermittent sedation).

In addition to current practice, the French law defines the following three conditions in which continuous deep sedation until death (CDSUD) can be implemented at the patient’s request:

  • serious and incurable;
  • life-threatening in the short term;
  • refractorysuffering to treatment.

Healthcare professionals have to assimilate these new legislative measures, and that is why the French National Authority for Health (HAS) has developed a guide ‘How to implement continuous deep sedation until death?’ After clarification of different palliative sedation practices and how they differ from euthanasia, the guide gives detailed information on the clinical pathway: how to listen to, understand and analyse the patient’s request. A collegial procedure, i.e a collective deliberation process among the team, is required by law before making a decision for CDSUD. The HAS guide describes objectives, the professionals involved in hospital, at home or in a residential care institution for dependent adults, and the course of the meeting, which is carried out according to ethical rules of deliberation. It is collective responsibility to assess the expected short-term prognosis (from a few hours to a few days), and the refractory suffering; the assessment is multidimensional and multidisciplinary: if possible, it is repeated … however, the implementation of CDSUD to provide relief to the patient should not be delayed. The requirements for at-home sedation are described: preliminary contact with a skilled palliative care team, a physician who is contactable,and a nurse who can get to the patient’s home 24 hours a day. Hospitalisation isnecessary if these criteria are not met. Pharmacological treatments, with or without a loading dose, are proposed. The guide ends with recommendations on support for friends and family and for professionals.

This HAS guide is the result of a large, collaborative piece of work involving professionals, public agencies, academic societies and patients’ representatives. It provides a light on complex situations based on clinical, ethical and legislative points of reference. An English translation of the guide is already available for the international community. 

More about the author

Frédéric Guirimand, MD, PhD is a physician and Head of Research and Education at La Maison Médicale Jeanne Garnier, Paris’s largest palliative care unit.

He chaired the French National Authority for Health’s (HAS) task force to draft the new guide, ‘How to implement continuous deep sedation until death?’ He also leads the Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) work group on sedative treatments.

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Sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès : Les recommandations françaises

Frédéric Guirimand, MD, PhD, est médecin chef de service du Pôle Recherche et Enseignement à la Maison Médicale Jeanne Garnier, Paris, unité de soins palliatifs de 81 lits.

Le Docteur Guirimand a joué un rôle clé en France dans les derniers développements autour de la sédation profonde et continue ; il explique le contexte dans lequel s’inscrivent les modifications récentes de la loi française et dévoile le nouveau guide de la Haute Autorité de Santé (HAS) intitulé : « Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? ». Ce guide est disponible en ligne.

Dr Frédéric Guirimand

La loi française du 2 février 2016 créant de nouveaux droits pour les patients et les personnes en fin de vie affirme que toute personne a droit au meilleur apaisement possible de sa souffrance et que les professionnels de santé ont l’obligation de tout mettre en œuvre pour que ce droit soit respecté. Face à une souffrance réfractaire ayant fait l’objet d’une évaluation globale et approfondie, le médecin, après avoir consulté les membres de l’équipe soignante et le patient / la famille, met en place des traitements analgésiques et/ou sédatifs nécessaires pour réduire la pénibilité du symptôme, même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie du patient.

Ces pratiques sédatives sont celles couramment utilisées, selon les recommandations définies par les sociétés savantes (SFAP, Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs et EAPC, European Association for Palliative Care): le plus souvent, ces sédations sont de profondeur variable (légère ou profonde) et durée limitée (sédation intermittente).

En complément de ces pratiques courantes, la loi définit les trois conditions suivantes pour qu’un patient puisse bénéficier à sa demande d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) :

  • affection grave et incurable,
  • pronostic vital engagé à court terme,
  • souffrance réfractaire au traitement.

Les professionnels de santé doivent s’approprier ces nouvelles dispositions législatives et, pour cela, la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré un guide intitulé : “Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès?” Après avoir clarifié les différentes pratiques sédatives et en quoi elles se différencient d’une euthanasie, ce guide consacre une large part à la clinique : comment écouter, comprendre et analyser la demande d’un patient. La loi dit que la décision de SCPMD doit être prise à l’issue d’une procédure collégiale, c’est-à-dire d’un processus de délibération collective réunissant l’équipe soignante. Le guide HAS décrit les objectifs de cette délibération, les professionnels y participant à l’hôpital, à domicile ou en EHPAD, le déroulement de la réunion dans le respect des règles éthiques de délibération. C’est à la collégialité d’apprécier le court terme du pronostic vital (quelques heures à quelques jours) et le caractère réfractaire de la souffrance ; l’évaluation est multidimensionnelle et pluri-professionnelle : elle est si possible répétée… sans pour autant retarder la mise en œuvre de la SPCMD nécessaire au soulagement du patient. Les conditions pour une mise en œuvre à domicile sont précisées : contact préalable avec une équipe compétente en soins palliatifs, médecin joignable et IDE pouvant se déplacer 24h/24. Si ces conditions ne sont pas remplies, une hospitalisation sera nécessaire. Des traitements pharmacologiques, avec ou sans dose de charge, sont proposés. Le guide s’achève sur des recommandations pour le soutien des proches et des professionnels.

Ce guide HAS est le fruit d’un important travail collaboratif impliquant des professionnels, des organismes publics, des sociétés savantes et des associations de patients. Il propose un éclairage sur ces situations complexes à partir de repères cliniques, éthiques et législatifs. Il est désormais disponible en anglais pour en faire bénéficier la communauté internationale.

Pour savoir plus sur l’auteur
Frédéric Guirimand, MD, PhD est médecin chef de service du Pôle Recherche et Enseignement à la Maison Médicale Jeanne Garnier, la plus grande unité de soins palliatifs à Paris. Il a présidé le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour l’écriture du nouveau guide « Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ». Il est aussi responsable du groupe sur les pratiques sédatives de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP).

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