The ‘surprise’ question in advanced cancer patients. A prospective study among general practitioners

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Prof Guido Biasco, Academy of Sciences of Palliative Medicine, Bentivoglio, Bologna, and Dr Giulia Galli, ‘Giorgio Prodi’ Center for Cancer Research, Alma Mater Studiorum, University of Bologna, Bologna, Italy, explain the background to a longer research article that has been selected as Editor’s Choice in the July edition of Palliative Medicine.

Dr Giulia Galli (left) and Prof Guido Biasco

Dr Giulia Galli (left) and Prof Guido Biasco

A major challenge in tailoring care to meet the specific and varying needs of terminally ill patients is the integration and co-ordination of the work of different professionals in different settings. In Bologna, with a population of about 385,000 people, palliative care is provided by three inpatient hospice units run by the M.T. Chiantore Seràgnoli Hospice Foundation, that match the estimated local need for inpatient care, and home-based care, which is delivered jointly by the multidisciplinary public health-based ‘Advanced Integrated Assistance teams’, coordinated by general practitioners (GPs), and the specialized teams of non-profit associations.1

To achieve a unified care approach, we established a research a team with professionals from inpatient and home-based care settings, together with researchers from the Academy of Sciences of Palliative Medicine and the University of Bologna. That is how the ‘Surprise Question Practitioners’ group’ (SUQ-P) began in collaboration with family physicians. In Italy, as in many other countries, GPs are the first and, often, the longest-lasting contact that people have with the health care system. They ensure continuity and coordination of care for all patients across all settings. As GPs’ involvement in the palliative care team is associated with improved delivery of evidence-based treatments, increased diagnostic accuracy and better identification of issues in the delivery of care,1-2 it is of great importance for primary care professionals to strengthen their end-of-life care competence and skills.

With increasing evidence supporting the importance of an earlier palliative approach to better meet the needs of terminally ill patients,3 we introduced a palliative care screening instrument that is already widely used in other countries. The ‘surprise’ question (SQ) was designed over 25 years ago in an end-of-life care programme developed in the state of Washington (USA) to overcome the difficulty of getting referrals from the primary care setting. Since then, the SQ has been used as a screening tool aimed at identifying patients who, due to their limited survival expectation, are most likely to need palliative care intervention. Although the use of the SQ has been recently tested in specialist contexts, to our knowledge, there was no study prior to ours assessing its prognostic value in primary care.

The GPs involved were very enthusiastic; our study showed that when the matter is brought to their attention, they accurately estimate survival in more than 83% of their patients, while they tend to be over-pessimistic in prognosticating death within the year. The GP’s opinion of shortened life expectancy is significantly associated with the patient’s outcome in one year’s time, confirming the important role of the SQ in identifying patients potentially needing palliative care.

Next steps
We are now collaborating with the Italian family physicians’ association to extend the study nationally. The research will assess GPs’ ability to identify the actual palliative care needs of the patients with a negative SQ answer, their attitude in the planning and delivering of primary end-of-life care, and referral and coordination of the local specialist palliative care facilities.

We would like to thank all our collaborators. You can email me to comment about our research, or to collaborate in similar projects that you might be carrying out – we look forward to hearing from you.

References

  1. Beccaro M, Lora Aprile P, Scaccabarozzi G, et al. Survey of Italian General Practitioners: Knowledge, Opinions and Activities of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2013; 46: 335-344.
  2. Mitchell GK. How well do general practitioners deliver palliative care? A systematic review. Palliat Med 2002; 16: 457-464.
  3. Parikh RB, Kirch RA, Smith TJ, et.al. Early specialty palliative care-Translating data in oncology into practice. N Engl J Med 2013; 369:2347-2351.

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This post relates to the longer article, ‘The ‘surprise’ question in advanced cancer patients: a prospective study among general practitioners ‘ by Guido Biasco et al, Palliative Medicine 2014 28:7,959-964. Published online before print March 24, 2014, doi: 10.1177/0269216314526273.

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The ‘surprise’ question in advanced cancer patients. A prospective study among general practitioners

Il Prof. Guido Biasco, Accademia delle Scienze di Medicina Palliativa, Bentivoglio, Bologna, e la Dott.ssa Giulia Galli, Centro Interdipartimentale di Ricerche sul Cancro ‘Giorgio Prodi’, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna, Bologna, Italia, illustrano la ricerca alla base dell’articolo selezionato come Editor’s Choice nel numero di Luglio di Palliative Medicine.

Dr Giulia Galli (a sinistra) e Prof Guido Biasco

Dr Giulia Galli (a sinistra) e Prof Guido Biasco

Una delle sfide principali nella ricerca di cure che rispondano a specifici bisogni di ogni paziente con malattia avanzata, è rappresentata dal tentativo di integrare e coordinare l’assistenza fornita dai diversi professionisti nei vari setting assistenziali. L’offerta di cure palliative nel territorio dell’Azienda USL di Bologna comprende l’assistenza residenziale specialistica nei tre hospice gestiti dalla Fondazione Hospice M.T. Chiantore Seràgnoli Onlus e le cure al domicilio tramite sia l’Assistenza Domiciliare Integrata dell’Azienda USL sia associazioni non profit attive nel settore.

Per favorire la diffusione di un approccio unitario alla cura del paziente con malattia avanzata inguaribile, è stato istituito un gruppo di ricerca composto da professionisti che operano nelle realtà residenziali e domiciliari, da operatori dell’Accademia delle Scienze di Medicina Palliativa e da ricercatori dell’Università di Bologna. Con la collaborazione dei Medici di Medicina Generale (MMG) questo gruppo di ricerca ha creato il ‘Surprise Question Practitioners’ group’ (SUQ-P). In Italia come in molti Paesi, i MMG rappresentano il primo contatto del paziente con il servizio sanitario, e sono anche quello più duraturo. I MMG sono incaricati di garantire la continuità dell’assistenza, ricoprendo spesso un ruolo di coordinamento tra le cure degli specialisti nei vari setting assistenziali. La presenza del medico di famiglia all’interno del team di cure palliative è associata al maggiore impiego di trattamenti evidence-based, al miglioramento dell’accuratezza diagnostica e all’identificazione più efficace di eventuali problematiche.1-2 È pertanto di fondamentale importanza che i professionisti che operano nelle cure primarie rafforzino le proprie conoscenze e abilità nella gestione dei pazienti nelle diverse fasi della malattia avanzata.

La precoce identificazione dei malati che necessitano di cure palliative può garantire una migliore soddisfazione delle loro esigenze di cura.3 In quest’ottica abbiamo introdotto nella pratica quotidiana dei MMG uno strumento di screening già utilizzato nella realtà delle cure primarie in altri Paesi. La Surprise Question (SQ) fu ideata 25 anni or sono negli Stati Uniti al fine di risolvere la scarsa propensione dei medici di famiglia ad indirizzare i pazienti terminali ad un programma di cure di fine vita. Da allora la SQ è stata impiegata come trigger per identificare quei pazienti che, in ragione della ridotta aspettativa di vita, possono trarre beneficio dall’attivazione di un tempestivo programma di cure palliative. L’uso della SQ è stato recentemente studiato anche su popolazioni di pazienti in cura a specialisti oncologi e nefrologi ma, in base alle nostre ricerche, il nostro è il primo lavoro volto a stabilire il suo valore prognostico nel contesto delle cure primarie.

I MMG hanno partecipato con entusiasmo allo studio che ha dimostrato che, quando la problematica della prognosi è portata alla loro attenzione, i medici stimano la sopravvivenza dei loro pazienti con un’accuratezza superiore all’83%, pur risultando in alcuni casi eccessivamente pessimisti nel prevedere la morte del paziente entro l’anno. L’opinione negativa del medico di base in relazione alla prognosi è associata in maniera significativa al decesso del paziente, confermando il ruolo importante che la SQ riveste nell’identificazione di pazienti che richiedono, o richiederanno entro breve, cure palliative.

Prospettive
Il nostro gruppo è pronto ad avviare uno studio a livello nazionale in collaborazione con l’associazione Italiana che riunisce i MMG. Tale lavoro dovrà valutare la capacità dei medici di famiglia di identificare i bisogni di cure palliative dei loro pazienti la cui prognosi è stimata inferiore all’anno. Lo studio dovrebbe consentire di valutare anche l’operato dei MMG in termini sia di pianificazione di un programma di cure palliative “primarie” sia di attivazione di cure specialistiche coordinate con i team di palliativisti.

Desideriamo ringraziare tutti coloro che hanno collaborato allo studio. Se desiderate inviare commenti al nostro lavoro o siete interessati a collaborare con noi in progetti simili, potete contattarci all’indirizzo guido.biasco@unibo.it.

Bibliografia

  1. Beccaro M, Lora Aprile P, Scaccabarozzi G, et al. Survey of Italian General Practitioners: Knowledge, Opinions and Activities of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2013; 46: 335-344.
  2. Mitchell GK. How well do general practitioners deliver palliative care? A systematic review. Palliat Med 2002; 16: 457-464.
  3. Parikh RB, Kirch RA, Smith TJ, et.al. Early specialty palliative care-Translating data in oncology into practice. N Engl J Med 2013; 369:2347-2351.

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3 Responses to The ‘surprise’ question in advanced cancer patients. A prospective study among general practitioners

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  2. James says:

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