Lo esencial de los cuidados paliativos! Medicamentos esenciales en cuidado paliativo incluidos en la lista modelo de la OMS.

Lukas Radbruch, (presidente entrante), Roberto Wenk (presidente) y Liliana de Lima (director ejecutivo) de la Asociación Internacional de Cuidados Paliativos (IAHPC) y Willem Scholten, consultor, Medicamentos y Sustancias Controladas, Suiza.

Left to right: Lukas Radbruch, Roberto Wenk, Liliana de Lima and Willem Scholten

Left to right: Lukas Radbruch, Roberto Wenk, Liliana de Lima and Willem Scholten

Los cuatro de nosotros hemos tenido la oportunidad de visitar lugares rurales remotos en países de bajos ingresos y ser testigos de los desafíos que enfrentan los proveedores de cuidados paliativos para tratar de aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, en una visita a Jinja, en Uganda el año pasado, Lukas pudo ir con el equipo de cuidados paliativos a ver a uno de sus pacientes en una pequeña clínica para pacientes ambulatorios al final de un largo camino de tierra roja. Las enfermeras hablaron con el paciente acerca de sus problemas y del tratamiento que necesitaba para el control de los síntomas, y luego hicieron entrega de las botellas con solución de morfina y contaron cuidadosamente las pastillas contra las náuseas y el estreñimiento, que sacaron de la pequeña maleta que contenía toda su farmacia. Liliana visitó una aldea remota rural en Trivandrum, India, donde los cuidados paliativos es ofrecido por el Dr. MR Rajagopal, junto con una enfermera y una pequeña maleta con medicamentos en los que las visitas a los pacientes siguieron un proceso similar al de Uganda. Roberto ha sido testigo de las dificultades que los proveedores tienen que hacer frente en Bolivia, donde la morfina oral no está disponible. Willem se ha ocupado de las barreras en las leyes y reglamentos que interfieren con el acceso legítimo a los opioides que resultan en la falta de disponibilidad y del acceso a los medicamentos. Esto ocurre en todos los países de Asia, América Latina, África y Europa del Este.

Considere la posibilidad de trabajar en un entorno con recursos limitados, donde sólo unos pocos de los medicamentos necesarios para el control de los síntomas se encuentran disponibles, y los pocos medicamentos que están fuera de inventario la mayoría de las veces. ¿Cómo se puede convencer a sus gobiernos que tienen que asegurar la disponibilidad de estos medicamentos, para que sea posible ofrecer cuidados paliativos de calidad, con una maleta llena de medicamentos esenciales, tales como los equipos de cuidados paliativos en Jinja, Kerala o Bolivia?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica una lista modelo de medicamentos esenciales (LME), que se actualiza cada dos años por un comité de expertos, y ahora ha alcanzado el volumen de un pequeño libro. La LME no se construye como una lista obligatoria, sino más bien como una guía para proporcionar a los gobiernos una herramienta que pueden utilizar al adquirir medicamentos que son necesarios para cumplir con sus prioridades nacionales.

La 17 ª edición anterior de la lista data de 2011, e incluye recomendaciones específicas para cuidados paliativos en los niños, pero ninguno de los adultos. Peor aún, los medicamentos de cuidados paliativos se enumeran en el apartado 8 de la lista, titulado “Antineoplásicos, inmunosupresores y medicamentos utilizados en los cuidados paliativos”, haciendo parecer que los cuidados paliativos sólo es relevante para los pacientes con cáncer. La 17 ª edición de la lista de la OMS de medicamentos esenciales (con la tercera edición de la lista de la OMS de medicamentos esenciales para los niños) se puede ver aquí.

En 2007, la Asociación Internacional de Cuidados Paliativos (IAHPC) fue invitada por la OMS para desarrollar una lista de medicamentos esenciales para la atención paliativa. Tras un proceso de cinco pasos, que incluye un proceso Delphi modificado con más de 300 participantes de 56 países, así como una reunión de representantes de 26 organizaciones regionales, internacionales y científicas de dolor y cuidado paliativo, la IAHPC desarrolló el IAHPC Lista de Medicamentos Esenciales de Cuidados Paliativos con 33 medicamentos para el 21 de los síntomas más comunes y oneroso (De Lima, 2007).

Esta lista se presentó al XVI Comité de Expertos de la OMS en la selección y uso de medicamentos esenciales en 2007 para ser considerados para su inclusión en la sección de cuidados paliativos. Sin embargo, esta lista no se basó en evidencia científica, sino en el consenso de opiniones de expertos. Por lo tanto, el comité de expertos de la OMS decidió esperar a una aplicación basada en la evidencia. La IAHPC fue invitado nuevamente para presentar una aplicación el pasado otoño, y se formó un grupo de trabajo de los miembros del consejo para reunir las pruebas y armar la aplicación. Los miembros del Grupo de Trabajo incluyen Michael I. Bennett (Reino Unido), James Cleary (EE.UU.), David Currow (Australia), Arthur Lipman (EE.UU.), y Scott Murray (Reino Unido). Tania Pastrana (Alemania) fue invitada como consultor de la investigación. El grupo fue presidido por Lukas y coordinado por Liliana.

Afortunadamente, teníamos una serie de revisiones sistemáticas disponibles de un proyecto de desarrollo de directriz alemana (Nauck F, Radbruch L. [Pruebas en medicina paliativa: En el camino a las recomendaciones de la terapia en la medicina paliativa] Schmerz 2012; 26:. 473-4) . Después de un montón de trabajo duro, el uso de esta base de datos, más otros estudios publicados en la literatura, IAHPC presentó una solicitud de 14 medicamentos esenciales para el tratamiento de 11 de los síntomas más comunes y oneroso en pacientes adultos con amenaza para la vida y la vida de limitación de condiciones en todo el mundo. La mayoría de estos medicamentos ya están incluidos en otras secciones del la Lista Modelo de OMS.

Además de la nuestra, Willem presentó cuatro solicitudes de inclusión de la oxicodona y la hidromorfona en el EML, añadir formas de dosificación de morfina acogedores para los niños y para mover la sección de cuidados paliativos existentes en la lista de los Niños a una sección separada de la LME, más una solicitud para que esto también se hiciera para la lista de adultos.

El XIX Comite de Expertos de la OMS se reunió del 8 a 12 abril en Ginebra y Liliana fue invitada a participar. La información sobre las aplicaciones y las presentaciones realizadas en la sesión de apertura de Willem y Lukas se puede encontrar aquí.

Nos complace informar que el comité aprobó la solicitud IAHPC con pocos cambios, así como la solicitud para mover la sección de cuidados paliativos! La nueva sección de cuidados paliativos está en la lista en la sección 2 de la 18 ª edición de la Lista Modelo de la OMS, e incluye los medicamentos enumerados a continuación:

2. MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

2.1  medicamentos anti-inflamatorios no-opioides y no esteroideos (NSAIMs)

ácido acetilsalicílico

ibuprofeno

paracetamol *

2.2  Analgésicos opioides

codeína

morfina *

* Alternativas limitadas a la hidromorfona y a la oxicodona.

2.3 Medicamentos para otros síntomas comunes en los cuidados paliativos

amitriptilina

cyclizine

dexametasona

diazepam

docusato sódico

fluoxetina

haloperidol

hioscina butilbromuro

lactulosa

loperamida

metoclopramida

midazolam

ondansetron

senna

Estamos muy contentos de tener esta lista de los medicamentos esenciales aprobados y el traslado de la lista a una sección independiente, fuera de la sección de cáncer! También nos damos cuenta que esta lista no es de ninguna manera perfecta y que hay otros medicamentos que pueden ser considerados esenciales en diferentes contextos y para diferentes grupos de pacientes. Desde luego trabajaremos para expandir la lista en dos años en las reuniones futuras del Comité de la OMS.

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