The essentials of palliative care! Essential medicines on palliative care included in WHO list

LIRE LA VERSION EN LANGUE FRANÇAISE

READ THE RUSSIAN LANGUAGE VERSION  Текст статьи на русском языке

Lukas Radbruch, (incoming chair), Roberto Wenk (chair) and Liliana de Lima (executive director) of the International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC), and Willem Scholten, consultant, Medicines and Controlled Substances, Switzerland.

Left to right: Lukas Radbruch, Roberto Wenk, Liliana De Lima and Willem Scholten

Left to right: Lukas Radbruch, Roberto Wenk, Liliana De Lima and Willem Scholten

The four of us have had the chance to visit remote, rural places in low income countries and witness the challenges that palliative care providers face in trying to relieve suffering. For example, on a visit to Jinja in Uganda last year Lukas was able to go with the hospice team to see one of their patients in a small outpatient clinic at the end of a long red dust road. The nurses talked to the patient about his problems and the treatment he needed for symptom control, and then they handed over the bottles with morphine solution and they carefully counted out tablets against nausea and constipation from the small suitcase that contained their whole pharmacy. Liliana visited a remote rural village in Trivandrum, India, where palliative care is delivered by Dr MR Rajagopal, along with a nurse and a small bag with medicines in which visits to patients followed a similar procedure. Roberto has witnessed the shortages that providers have to face in Bolivia, where oral morphine is not available. Willem has been addressing the barriers in the laws and regulations that interfere with legitimate access to opioids that result in limited or no availability and access to medicines. This happens throughout countries in Asia, Latin America, Africa and Eastern Europe.

Consider working in such a resource-limited setting, where only few of the medicines needed for symptom control are available, and those few medicines are out of stock more often than not. How do you convince your governments that they have to make these medicines available, so that you can provide good quality palliative care with a suitcase full of essential medicines such as the palliative care teams in Jinja, Kerala or Bolivia?

The World Health Organization (WHO) publishes a model list of essential medicines (EML) which is updated every second year by an expert committee, and by now has reached the volume of a small book. The EML is not constructed as a mandatory list, but rather as a guide to provide governments with a tool they can use when procuring medicines that are needed to meet their national priorities.

The previous 17th edition of the list dates from 2011, and it includes specific recommendations for palliative care in children, but none for adults. Even worse, the palliative care medicines are listed in subsection 8 of the model list, entitled “Antineoplastic, immunosuppressives and medicines used in palliative care”, making it seem that palliative care is relevant only for cancer patients. The 17th edition of the WHO list of essential medicines (with the 3rd edition of the WHO list of essential medicines for children) is found here.

Back in 2007, the International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) was invited by WHO to develop a List of Essential Medicines for Palliative Care. Following a process of five steps, which included a modified Delphi process with more than 300 participants from 56 countries as well as a meeting of representatives from 26 regional, international, and scientific pain and palliative care organizations, IAHPC developed the IAHPC List of Essential Medicines for Palliative Care with 33 medicines for 21 of the most common and burdensome symptoms (De Lima, 2007).

This list was presented to the 16th WHO Expert Committee on the selection and use of essential medicines in 2007 to be considered for inclusion in the palliative care section. However, this list was not based on scientific evidence but on expert opinion. Therefore the expert committee decided to wait for an evidence-based application for the next edition of the list. The IAHPC was again invited to submit an application last fall, and a working group of board members was formed to gather the evidence and put together the application. Members of the WG included Michael I Bennett (UK), James Cleary (USA), David Currow (Australia), Arthur Lipman (USA), and Scott Murray (UK). Tania Pastrana (Germany) was invited as research consultant. The group was chaired by Lukas and coordinated by Liliana.

Fortunately enough, we had a series of systematic reviews available from a German guideline development project (Nauck F, Radbruch L. [Evidence in palliative medicine : On the way to therapy recommendations in palliative medicine]. Schmerz 2012; 26: 473-4). After a lot of hard work, using this evidence base plus additional studies published in the literature, IAHPC submitted an application for 14 essential medicines for the treatment of 11 of the most common and burdensome symptoms in adult patients with life threatening and life-limiting conditions worldwide. Most of these medicines are already included in other sections of the WHO EML.

In addition to ours, Willem submitted four applications to include oxycodone and hydromorphone in the EML, to add child friendly morphine dosage forms and to move the existing palliative care section in the Children’s List to a separate section of the EML plus a request that this should also be done for the adult list.

The 19th WHO expert committee met from April 8-12 in Geneva and Liliana was invited to participate. Information on the applications and the presentations made at the opening session by Willem and Lukas can be found here.

We are happy to report that the committee approved the IAHPC application with few changes as well as the request to move the palliative care section! The new palliative care section is listed in Section 2 of the 18th edition of the WHO EML and includes the medicines listed below:

2. MEDICINES FOR PAIN AND PALLIATIVE CARE

2.1 Non-opioids and non-steroidal anti-inflammatory medicines (NSAIMs)

acetylsalicylic acid

ibuprofen

paracetamol*

2.2 Opioid analgesics

codeine

morphine*

*Alternatives limited to hydromorphone and oxycodone.

2.3 Medicines for other common symptoms in palliative care

amitriptyline

cyclizine

dexamethasone

diazepam

docusate sodium

fluoxetine

haloperidol

hyoscine butylbromide

lactulose

loperamide

metoclopramide

midazolam

ondansetron

senna

We are overjoyed to have this list of the most essential medicines approved and the significant move out of the cancer section! We also realize that this list is by no means perfect and that there are other medicines that might be considered essential in different settings and for different patient groups. We certainly will work to expand the list in two years at future committee meetings.

Les essentiels des soins palliatifs! Des médicaments essentiels pour les soins palliatifs inclus dans le Liste de l’OMS.

Lukas Radbruch, (prochain président), Roberto Wenk (président) et Liliana de Lima (directrice exécutive) de l’Association internationale pour les Hospices et les Soins palliatifs (IAHPC), et Willem Scholten, consultant sur les médicaments et les substances placées sous contrôle, Suisse.

Nous avons tous les quatre eu l’opportunité de visiter des zones rurales reculés dans des pays à faible revenus, et nous avons été témoins des défis auxquels font face les équipes de soins palliatifs pour essayer de soulager la douleur. Par exemple en visitant Jinja en Ouganda l’an dernier, Lukas a pu aller voir un patient avec l’équipe de soins palliatifs en se rendant à un petit dispensaire desservi par une longue route en terre battue. Les infirmières ont discuté avec le patient de ses problèmes et du traitement dont il avait besoin pour dominer ses symptômes. Puis, elles lui ont remis une bouteille contenant une solution à base de morphine et ont sorti de leur pharmacie, une petite valise contenant tous leurs médicaments, des comprimés contre la nausée et la constipation qu’elles ont comptés soigneusement. Liliana a visité un village d’une zone rurale reculée en Inde où les soins palliatifs sont apportés par le Dr M R Rajagopal et une infirmière, avec pour toute pharmacie un petit sac contenant les médicaments; la visite des patients se passe de la même façon qu’en Ouganda. Roberto a été témoin des restrictions auxquelles les soignants ont à faire face en Bolivie, où la morphine orale n’est pas disponible. Willem s’est quant à lui intéressé aux obstacles législatifs qui, limitent ou empêchent l’accès aux traitements, interférant par là avec l’accès légitime aux opioïdes. Cette situation est d’actualité dans certains pays d’Asie, d’Amérique latine, d’Afrique et d’Europe de l’est.

Imaginez travailler dans un cadre avec des ressources aussi limitées, un cadre où les rares traitements nécessaires à la gestion des symptômes potentiellement disponibles sont la plupart du temps en rupture de stock. À l’instar des équipes de soins palliatifs à Jinja, au Kérala ou en Bolivie, comment convaincre votre gouvernement de son devoir de rendre ces traitements disponibles, afin que vous puissiez  procurer des soins palliatifs de qualité avec une valise pleine des traitements indispensables?

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié une Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels, mise à jour un an sur deux par un comité d’experts, qui a maintenant la taille d’un petit livre. Cette liste n’est pas structurée comme une liste obligatoire, mais plutôt comme un guide pour donner aux gouvernements un outil qu’ils peuvent utiliser afin de choisir les médicaments nécessaires à leurs priorités nationales.

La précédente édition (la dix-septième) de cette liste date de 2011 et comprend des recommandations spécifiques pour les soins palliatifs chez l‘enfant, mais pas chez l’adulte. Pire encore, les médicaments de soins palliatifs se trouvent dans la sous-section 8 titré « les médicaments antinéoplasiques, les immunosuppresseurs et les traitements utilisés en médecine palliative», ce qui donne l’impression que les soins palliatifs sont strictement réservés aux patients atteints de cancer. La 17ème édition de la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels  (avec la 3ème édition de la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels destinés à l’enfant) est disponible ici

En 2007, l’OMS a invité l’Association internationale pour les Hospices et les Soins palliatifs (IAHPC) à développer une liste des médicaments essentiels pour les soins palliatifs. Selon un  processus en cinq étapes, dont une ronde Delphi modifiée avec plus de 300 participants de 56 pays ainsi qu’une réunion de 26 organisations sur la douleur et les soins palliatifs régionales, internationales et scientifiques, l’IAHPC a développé une liste des médicaments essentiels pour les soins palliatifs avec 33 médicaments pour 21 des symptômes les plus fréquents et les plus pénibles (De Lima, 2007).

Cette liste a été présentée au 16ème Comité d’Experts de l’OMS sur la Sélection et l’Utilisation des Médicaments essentiels en 2007 afin d’être éventuellement introduite dans la section des soins palliatifs. Néanmoins cette liste est un consensus d’experts et n’est pas basée sur la preuve scientifique.

Le comité d’experts a décidé d’attendre les preuves scientifiques pour la prochaine édition de la liste. L’IAHPC a été de nouveau invitée à présenter une demande à l’automne dernier, et un groupe de travail composé de membres du bureau a été formé pour rassembler les preuves  scientifiques et former le dossier de demande.

Parmi les membres de ce groupe de travail Michael I Bennett (UK), James Cleary (USA), David Currow (Australia), Arthur Lipman (USA), et Scott Murray (UK). Tania Pastrana (Allemagne) a été invitée en tant que chercheuse consultante. Le groupe était présidé par Lukas et coordonné par Liliana.

Par chance, nous avions à notre disposition une série d’études systématiques extraites d’un projet de développement de recommandations (Nauck F, Radbruch L. [Evidence in palliative medicine : On the way to therapy recommendations in palliative medicine]. Schmerz 2012; 26: 473-4). Après un travail conséquent, en se servant de ces preuves et d’autres études publiées dans la littérature, l’IAHPC a présenté une demande pour 14 médicaments essentiels pour le traitement de 11 des symptômes les plus fréquents et les plus pénibles chez les patients adultes avec des maladies menaçant ou limitant la vie. La plupart de ces médicaments figuraient déjà dans d‘autres sections de la Liste modèle de l’OMS.

En plus de la nôtre, Willem a présenté quatre demandes: trois afin d’inclure l’oxycodone et l’hydromorphone et des préparations de la morphine adaptées à l’enfant dans la Liste modèle destiné à l’enfant  et une autre pour que la section palliative de la version actuelle de cette liste  soit déplacée à une section à part, et pour que ce même déplacement soit également effectué dans la liste des adultes.

Le 19ème Comité d’Experts de l’OMS s’est rencontré du 8 au 12  avril à Genève et Liliana a été invitée à participer. Les informations sur les demandes et les présentations faites à la session d’ouverture par Willem et Lukas sont disponibles ici.

Nous sommes heureux de vous annoncer que le comité a approuvé l’application de l’IAHPC avec peu de modifications, et qu’il a également accepté de déplacer la section des soins palliatifs! La nouvelle section des soins palliatifs se trouve à la section 2 de la 18ème édition de l’EML de l’OMS et comprend les médicaments ci-dessous :

2. MEDICINES FOR PAIN AND PALLIATIVE CARE

2.1 Non-opioids and non-steroidal anti-inflammatory medicines (NSAIMs)

acetylsalicylic acid

ibuprofen

paracetamol*

2.2 Opioid analgesics

codeine

morphine*

*Alternatives limited to hydromorphone and oxycodone.

2.3 Medicines for other common symptoms in palliative care

amitriptyline

cyclizine

dexamethasone

diazepam

docusate sodium

fluoxetine

haloperidol

hyoscine butylbromide

lactulose

loperamide

metoclopramide

midazolam

ondansetron

senna

Nous nous réjouissons de l’approbation de cette liste des principaux médicaments et du déplacement significatif hors de la section cancer! Nous avons également conscience que cette liste n’est pas parfaite et que d’autre médicaments pourraient être considérés comme indispensables dans d’autres cadres et pour des groupes de patients différents. Nous allons certainement nous efforcer d’augmenter cette liste pendant ces deux ans avant les futures réunions du comité.

Основы паллиативной помощи!

Основные лекарственные средства, применяемые в паллиативной помощи, включенные в список ВОЗ

Lukas Radbruch (будуший председатель), Roberto Wenk (председатель), Liliana de Lima (исполнительный директор) Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (IAHPC), и Willem Scholten, консультант по вопросам использования лекарственных средств и лекарственных веществ, применение которых подлежит контролю, Швейцария.

Все авторы этого документа имели возможность посетить отдаленные сельские места в странах с низким уровнем дохода населения и увидеть, какие сложные задачи приходится решать людям, оказывающим паллиативную помощь, которые стараются облегчить страдания больных.

Например, во время посещения в прошлом году Джинии, Уганда, Lukas вместе с сотрудниками команды хосписной помощи консультировал одного пациента в небольшой амбулатории, до которой пришлось долго добираться по дороге, покрытой красной пылью.

Медсестры обсуждали с пациентом его состояние и подробности необходимого симптоматического лечения, а затем они передали ему флаконы с раствором морфина. Они тщательно отсчитали и выдали больному таблетки для профилактики тошноты и запоров, вынув их из  маленького саквояжа, где хранилась вся их «аптека».

Liliana посетила отдаленные сельские деревни в Тривандруме, Индия, где паллиативную помощь жителям оказывает д-р Rajagopal. Он посещает больных вместе с медсестрой и берет с собой ко всем пациентам небольшую сумку с одним и тем же набором лекарств.

Roberto воочию увидел те трудности, которые обусловлены недоступностью в Боливии морфина. Willem занимался вопросами устранения барьеров, имеющихся в законах и нормативных актах, которые затрудняют законный доступ к опиоидам, в результате чего доступность этих медикаментов для больных ограничена, или они вообще недоступны. Это происходит во всех странах Азии, Латинской Америки, Африки и Восточной Европы.

Представьте себе, как работают люди в таких развивающихся странах, где доступны лишь немногие лекарственные средства, необходимые для симптоматической терапии. К тому же очень часто и этих немногих препаратов нет в наличии. Как убедить членов правительств, чтобы они обеспечили доступность этих препаратов для того, чтобы врачи могли предоставлять паллиативную помощь больным должного качества и имели в достаточном количестве в своем саквояже препараты из перечня основных лекарственных средств, например, специалисты команды паллиативной помощи в Джинии, Керале и Боливии?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) один раз в два года публикует перечень жизненно важных/основных лекарственных средств (EML), который обновляется экспертной комиссией. В настоящее время его объем достиг размера небольшой книги.

Применение лекарственных препаратов из данного перечня не является обязательным, но перечень может служить руководством для планирования обеспечения населения лекарственными средствами при решении национальных задач в области здравоохранения.

Последняя 17-я редакция перечня была опубликована в 2011 г. В нее вошли конкретные рекомендации по паллиативной помощи детям, но не взрослым.

Более того, лекарства, рекомендуемые для использования в паллиативной помощи, в этой редакции перечислены в п. 8 перечня, который называется http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/ «Противоопухолевые, иммунносупрессивные препараты и лекарства, используемые в паллиативной помощи”, из-за чего может создаться впечатление, что паллиативная помощь необходима только больным раком.

С текстом 17-ой редакции перечня ВОЗ основных лекарственных средств (в том числе с 3-ей редакцией списка ВОЗ основных лекарственных средств для детей) можно ознакомится здесь.

Еще в 2007 году Международная ассоциация хосписной и паллиативной помощи (IAHPC) была приглашена ВОЗ для разработки перечня основных лекарственных средств для применения в паллиативной помощи.

После завершения процесса разработки перечня, состоящего из пяти этапов, в числе которых было проведение модифицирванного опроса Delphi, в котором приняли участие более 300 участников из 56 стран, а также совещание представителей 26 региональных, международных и научных организаций, занимающихся изучение проблем боли и паллиативной помощи, IAHPC разработала перечень IAHPC основных лекарственных средств для применения в паллиативной помощи, в который вошли 33 лекарственных средства, которые рекомендуется использовать для купирования 21 наиболее распространенного тягостного симптома (De Lima, 2007).

Этот список был представлен на рассмотрение 16-ого заседания Комитета экспертов ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств в 2007 году для включения в раздел по паллиативной помощи.

Однако этот список был основан не на научных доказательствах, а на мнении экспертов. Таким образом, экспертная комиссия решила отложить утверждение новой редакции списка для до получения приложения, содержащего научно обоснованные доказательства.

Осенью прошлого года IAHPC было вновь предложено подать заявку на разработку перечня, и была создана рабочая группа, в состав которой вошли члены совета директоров IAHPC, для сбора научно обоснованных доказательств и составления окончательного варианта перечня.

В состав рабочей группы были включены Michael I. Bennett (СК), James Cleary (США), David Currow (Австралия), Arthur Lipman (США) и Scott Murray (СK). Tania Pastrana (Германия) была приглашена в качестве научного консультанта. Работу группы возглавлял Lukas, координатором была Liliana.

К счастью, в нашем распоряжении был ряд систематических обзоров из опубликованного немецкого руководства (Nauck F, Радбрух Л. [Доказательства в паллиативной медицине: На пути к рекомендациям по терапии в паллиативной медицине] Schmerz 2012; 26:. 473-4)

Была проведена огромная работа с использованием этой доказательной базы, а также данных дополнительных исследований, опубликованных в литературе. IAHPC подала заявку на включение в перечень 14 основных лекарственных средств для терапии 11 наиболее распространенных тягостных симптомов у взрослых пациентов с угрожающими жизни и ограничивающими продолжительность жизни забоелваниями. Большинство из этих лекарств уже включены в другие разделы списка жизненно необходимых лекарственных препаратов ВОЗ.

Кроме нашей заявки, четыре заявки были представлены д-ром Willem с предложениями включить в список важных лекарственных средств оксикодон и гидроморфон; добавить в перечень формы морфина в дозировках, адаптированных для детей; а также выделить перечни препаратов, рекомендуемых для применения в паллиативной помощи, как детям, так и взрослым пациентам, в самостоятельные разделы.

19-е заседание Комитета экспертов ВОЗ состоялось 8-12 апреля в Женеве, в нем принимала участие Liliana. Информацию о предложениях и выступлениях на открытии заседания, сделанных  Willem и Lukas можно найти здесь

Мы рады сообщить, что комитет одобрил предложения IAHPC с некоторыми изменениями, а также просьбу о предоставлении перечня препаратов для применения в паллиативной помощи в виде самостоятельного раздела!

Новый раздел «Паллиативная помощь» будет расположен в секции 2 18-й редакции перечня важных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html  В перечень будут входить перечисленные ниже лекарственные препараты:

2. MEDICINES FOR PAIN AND PALLIATIVE CARE

2.1 Non-opioids and non-steroidal anti-inflammatory medicines (NSAIMs)

acetylsalicylic acid

ibuprofen

paracetamol*

2.2 Opioid analgesics

codeine

morphine*

*Alternatives limited to hydromorphone and oxycodone.

2.3 Medicines for other common symptoms in palliative care

amitriptyline

cyclizine

dexamethasone

diazepam

docusate sodium

fluoxetine

haloperidol

hyoscine butylbromide

lactulose

loperamide

metoclopramide

midazolam

ondansetron

senna

Мы очень рады, что этот перечень важных лекарственных средств утвержден, и сделан важный шаг – перечень препаратов для применения в паллиативной помощи вынесен из раздела «онкология»!

Мы также понимаем, что этот перечень далеко несовершенен, и что существуют другие лекарственные средства, которые можно было бы считать важными для применения в различных условиях и для различных групп пациентов. Мы, конечно, будем работать, чтобы расширить этот список в течение двух лет и представить новый вариант на рассмотрение на следующем заседании комитета.

This entry was posted in ADVOCACY & POLICY, NATIONAL & INTERNATIONAL REPORTS, Opioid access and tagged . Bookmark the permalink.

One Response to The essentials of palliative care! Essential medicines on palliative care included in WHO list

  1. Pingback: The essentials of palliative care! Essential medicines on palliative care included in WHO list | EAPC Blog | All Things Palliative - Article Feed

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s